I. Tổng quan chung

Phát ban do thuốc thường có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và việc đánh giá khả năng phát ban là do thuốc gây ra rất khó khăn. Một vài loại phát ban do thuốc không gặp phải những vấn đề như vậy, và phát ban do thuốc cố định là một trong những loại có các triệu chứng lâm sàng đủ đặc hiệu để cho phép chẩn đoán.
Phát ban do thuốc cố định là một loại phát ban do thuốc thường gặp. Tỷ lệ mắc phát ban do thuốc cố định có xu hướng tăng lên, mặc dù tổng số ca phát ban do thuốc đã giảm. Đây là một trong những lý do khiến phát ban do thuốc cố định trở nên quen thuộc với các bác sĩ da liễu.
Dấu hiệu đặc trưng nhất của phát ban thuốc cố định là sự tái phát các tổn thương tương tự tại cùng một vị trí và quá trình lành vết thương kèm theo tăng sắc tố còn sót lại. Tăng sắc tố còn sót lại đóng vai trò là chỉ báo giúp nhận biết vị trí tổn thương. 
Việc xác định thuốc hoặc các thuốc gây ra phản ứng dị ứng là rất cần thiết trong điều trị các trường hợp phát ban do thuốc cố định, cũng như đối với các trường hợp phát ban do thuốc khác. Cần tránh sử dụng thuốc hoặc các thuốc gây ra phản ứng chéo để ngăn ngừa tái phát. Đánh giá toàn diện về các thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn và thuốc có nguồn gốc tự nhiên được bệnh nhân sử dụng có thể giúp phát hiện các tác dụng không mong muốn, có thể bao gồm phản ứng trên da do thuốc (drug-induced skin reaction).

II. Các loại phản ứng trên da do thuốc

Các phản ứng do thuốc có thể chia thành phản ứng liên quan đến miễn dịch và phản ứng không liên quan đến miễn dịch.
- Các phản ứng liên quan đến miễn dịch bao gồm: Phản ứng ngoại ban do thuốc (typ IVb, qua trung gian bạch cầu ái toan - lympho T; typ IVc, qua trung gian gây độc tế bào - lympho T); phản vệ (typ I, IgE); phù mạch (typ I, IgE); mày đay (typ I, IgE); viêm da tiếp xúc dị ứng (typ IVa, qua trung gian tế đại thực bào - lympho T); hội chứng quá mẫn do thuốc (typ IVb, qua trung gian bạch cầu ái toan - lympho T); ban đỏ nhiễm sắc cố định; hồng ban đa dạng; và phản ứng giống bệnh huyết thanh.
- Các phản ứng không liên quan đến miễn dịch bao gồm: thay đổi ở móng, tăng sắc tố, thay đổi màu da, giả dị ứng và một số phản ứng da khác. 

1. Phản ứng thuốc liên quan đến miễn dịch

Phản ứng ngoại ban do thuốc
Các phản ứng ngoại ban do thuốc còn được biết đến là phát ban dạng sởi (morbilliform) hoặc dát sần (maculopapular), là những phản ứng thuốc thường gặp nhất. Đây là loại phản ứng quá mẫn muộn, xuất hiện từ 1 đến 2 tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc nhưng có thể xuất hiện ngay trong tuần đầu tiên sau khi ngừng thuốc; bệnh thường khỏi sau khi ngừng thuốc từ 1 đến 2 tuần. Sau khi ngừng thuốc, đôi khi phản ứng trở nên xấu hơn trước khi hồi phục dần. Khi sử dụng lại thuốc, ban đỏ thường xuất hiện lại trong 1 đến 3 ngày. Ban ngứa thường xuất hiện trên thân người hoặc vùng hăm rồi lan ra đối xứng đến các chi và cổ. Bàn tay, bàn chân và niêm mạc thường không bị ảnh hưởng. 
Ngứa với mức độ từ nhẹ đến nặng cũng là một triệu chứng của phản ứng này. Phản ứng tiến triển với các triệu chứng toàn thân được gọi là hội chứng quá mẫn do thuốc hoặc phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân (DRESS). 
Mày đay, phù mạch, phản vệ
Mày đay, phù mạch và phản vệ là các phản ứng typ 1 qua trung gian IgE, có thể xuất hiện đồng thời hoặc riêng lẻ. Phản ứng xảy ra khi IgE gắn với thuốc, dẫn đến giải phóng các chất trung gian của phản ứng viêm. Các triệu chứng xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi phơi nhiễm với tác nhân gây phản ứng. Phản ứng phản vệ không qua cơ chế miễn dịch gây giải phóng trực tiếp histamin.
Mày đay là các nốt ban đỏ, ngứa trên da. Phù mạch là phản ứng sưng các mô ở da, đặc biệt ở mặt và đường hô hấp. Phản vệ là đáp ứng đe dọa tính mạng xảy ra trong vòng vài phút sau khi phơi nhiễm với tác nhân gây mẫn cảm, thường kèm theo mày đay và phù mạch; đặc trưng bởi suy hô hấp do phù nề đường hô hấp, có thể tụt huyết áp và sốc. Phản ứng trên tiêu hóa cũng có thể xuất hiện.
Viêm da tiếp xúc dị ứng
Viêm da tiếp xúc dị ứng thường xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng. Mức độ của phản ứng phụ thuộc vào độ nhạy cảm của bệnh nhân cũng như tác nhân gây dị ứng cụ thể. Phản ứng khởi phát ở vị trí phơi nhiễm với tác nhân gây dị ứng. Ban viêm da tiếp xúc có các mụn nước, ngứa (đôi khi nặng), đỏ da ở những điểm tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng và có thể lan rộng; tổn thương có ranh giới rõ ràng và thường dẫn đến ban đỏ và bong tróc da. Các trường hợp cấp tính có thể bùng phát ban đỏ, mụn nước và bọng nước; các trường hợp mạn tính có thể có biểu hiện da dày lên kèm các vết rạn và nứt da.
Hội chứng quá mẫn do thuốc
Hội chứng quá mẫn do thuốc bao gồm các nốt ban sần trên da do thuốc kèm theo tăng bạch cầu ái toan (đôi khi), sốt, phù mặt, sưng hạch bạch huyết, viêm họng, loét miệng và rối loạn chức năng cơ quan (gan, thận hoặc huyết học). Ban đỏ da có màu từ hồng nhạt đến đỏ đậm, với các vết dát hoặc sần đối xứng trên mặt và sau đó lan xuống thân người. Các triệu chứng có thể kéo dài từ 2 đến 3 tuần sau ngừng thuốc. Bệnh nhân mắc hội chứng quá mẫn do thuốc thường có các biến chứng toàn thân nặng hơn sau khi phản ứng ban đầu bắt đầu hồi phục. 
Ban đỏ nhiễm sắc cố định
Các ban này là những tổn thương dạng ban đỏ, hình tròn trên da, gây đau hoặc ngứa. Tổn thương xuất hiện trong vòng 30 phút đến 8 giờ sau khi phơi nhiễm với thuốc và sẽ xuất hiện lại tại cùng vị trí khi tái phơi nhiễm. Các tổn thương có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều vị trí, thường tại bàn tay, chân, mặt, môi, bộ phận sinh dục và niêm mạc miệng. Nếu ban có mụn nước, cần đánh giá thêm để loại trừ hoại tử thượng bì nhiễm độc. Tổn thương bao gồm những mảng từ đỏ đậm đến nâu, có thể có bọng nước ở giữa. Tăng sắc tố da xảy ra sau khi tổn thương ban đầu giảm dần. 
Hồng ban đa dạng
Hồng ban đa dạng là một phản ứng qua trung gian miễn dịch và có thể bị nhầm lẫn với ban đỏ nhiễm sắc cố định. Trong hầu hết các trường hợp ở người trưởng thành, tác nhân là virus Herpes simplex; ở trẻ em, các tác nhân phổ biến nhất là kháng sinh penicilin, nhiễm trùng và virus. Các tổn thương đối xứng xuất hiện ở phần chi xa và có thể tiến triển ra phần giữa cơ thể, xuất hiện trên niêm mạc, hoặc cả hai. Tổn thương điển hình là những nốt sần hình tròn <3 cm, có tâm (ban hình bia bắn). Tổn thương điển hình có 3 vùng màu khác nhau với bọng nước hoặc vảy ở giữa. Các tổn thương ban đỏ không điển hình là những sẩn tròn "bất thường" với hai vùng màu. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể sốt, khó chịu và rối loạn chức năng cơ quan, được phát hiện qua các giá trị xét nghiệm bất thường. 

2. Phản ứng thuốc không liên quan đến miễn dịch

Viêm da tiếp xúc kích thích

Viêm da tiếp xúc kích thích có nguyên nhân từ ma sát; phơi nhiễm quá nhiều với các yếu tố như nước, nhiệt hoặc lạnh; hoặc phơi nhiễm với băng dính, hóa chất, dung môi, chất tẩy rửa. Trong hầu hết các trường hợp, ban xuất hiện tại vị trí tiếp xúc với tác nhân, như bàn tay hoặc kẽ ngón tay. Ban xuất hiện là những mảng đỏ, khô và rạn hoặc bợt da. Ngứa, nóng rát và đau là các biểu hiện thường gặp; nếu ngứa không được điều trị, sẽ tăng nứt da, dày da và đóng vảy.

Nhạy cảm với ánh sáng 

Phản ứng nhạy cảm với ánh sáng phổ biến nhất là ngộ độc ánh sáng, với biểu hiện là vết cháy nắng mạnh ở vùng da phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời. Những thuốc gây ngộ độc ánh sáng hấp thụ bức xạ tử ngoại A (UVA), biến đổi hóa học và gây phản ứng trên da. Phản ứng này có mức độ từ nhẹ đến nặng, nổi ban giống viêm da tiếp xúc, ngứa, xuất hiện trên cả vùng da có và không phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời. Sử dụng kem chống nắng phù hợp chống lại bức xạ UVA sẽ ngăn ngừa được cả phản ứng ngộ độc và dị ứng ánh sáng.

Thay đổi màu và sắc tố 

Tăng sắc tố (hyperpigmentation) là kết quả của tăng nhanh số lượng tế bào hắc tố hoặc tăng sản xuất sắc tố. Những thuốc có thể gây tăng sắc tố bao gồm những thuốc gây ban đỏ nhiễm sắc cố định. Các thuốc cụ thể liên quan đến thay đổi màu hoặc sắc tố của móng tay hoặc da được liệt kê trong bảng 1. Nám da (melasma) là sự xuất hiện của những đốm màu nâu, đối xứng trên mặt - đặc biệt ở má, môi trên và trán - có liên quan đến nồng độ estrogen cao. Nám da có thể liên quan đến mang thai (chloasma). Nám da phổ biến hơn ở phụ nữ ở châu Á, Nam Mỹ và Trung Đông. Sau ngừng sử dụng estrogen, sự thay đổi màu da do nám có thể là vĩnh viễn.

Dị ứng giả (pseudoallergy): Dị ứng giả có biểu hiện tương tự phản ứng miễn dịch, nhưng không qua trung gian miễn dịch thực sự. Phản ứng được gây ra do giải phóng histamin với biểu hiện từ phát ban khu trú đến các phản ứng đe dọa tính mạng như phù mạch, hạ huyết áp và phản vệ. Phản ứng dị ứng giả có thể nặng như các phản ứng qua trung gian miễn dịch và việc điều trị cũng tương tự. Các thuốc liên quan đến phản ứng dị ứng giả được liệt kê trong bảng 1. Ví dụ kinh điển là hội chứng người đỏ (red man syndrome) do vancomycin. Việc truyền nhanh vancomycin có thể gây ra sự giải phóng trực tiếp histamin và các chất trung gian hóa học khác từ các tế bào mast trên da, gây ngứa, đỏ bừng và phát ban, ban đầu xuất hiện quanh vùng cổ và mặt, sau đó tiến triển tới ngực và các bộ phận khác của cơ thể. Các thuốc chống co giật như phenytoin, phenobarbital, carbamazepin và lamotrigin có thể liên quan đến phản ứng quá mẫn không do miễn dịch.

III. Kết luận

Phản ứng trên da có thể xảy ra khi phơi nhiễm với một số thuốc. Những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân giúp cán bộ y tế xác định được loại phản ứng trên da do thuốc cụ thể. Ngoài ra, mối liên quan có thể được xác định thông qua tiền sử dùng thuốc và thời gian phơi nhiễm với thuốc. Sau khi được xác định, cần ngừng sử dụng tác nhân gây phản ứng, đưa ra các khuyến cáo điều trị và tư vấn cho bệnh nhân để phòng tránh các phản ứng có hại.

Tài liệu tham khảo

1.          https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11702319/

2.          https://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/191

Người tổng hợp: DS Trần Hương Ly – Tổ Dược lâm sàng –

Khoa Dược – Bệnh viện 199