Nguyên tắc sử dụng thuốc an toàn ở người cao tuổi

I. Tổng quan chung

Bệnh nhân cao tuổi được xem là đối tượng đặc biệt trong điều trị sử dụng thuốc, với những thay đổi sinh lý của cơ thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc và có thể làm nồng độ thuốc trong máu thay đổi theo hướng giảm hiệu quả điều trị hoặc tăng tác dụng không mong muốn của thuốc. Hiện nay tỷ lệ người cao tuổi trên dân số toàn cầu ngày càng tăng và tại Viêt Nam, tốc độ già hóa cũng tăng nhanh. Tại Mỹ, người già trên 65 tuổi chiếm 15% dân số nhưng tiêu thụ hơn 1/3 tất cả thuốc kê đơn và không kê đơn. Việc kéo dài tuổi thọ và đặc điểm khác biệt của nhóm tuổi đặt ra trách nhiệm chăm sóc y tế và sử dụng thuốc cho nhóm tuổi này với những lưu ý đặc biệt. Trên thế giới, tiêu chuẩn Beers là tiêu chuẩn thường được áp dụng nhất để đánh giá việc dùng thuốc cho người cao tuổi. Tại Việt Nam, đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có tiêu chuẩn chính thức hỗ trợ việc kê đơn thuốc hợp lý ở người cao tuổi.
Kê đơn thuốc không hợp lý có thể dẫn đến hậu quả là các biến cố bất lợi (AE) có thể phòng tránh được. Do đó, cần lưu ý về khả năng xảy ra AE khi sử dụng thuốc cho người cao tuổi, bất kỳ triệu chứng nào mới xuất hiện cũng cần được cân nhắc về mối liên quan đến thuốc cho đến khi được xác định do nguyên nhân khác.
Việc kê đơn cho người cao tuổi là một thách thức lớn bởi nhiều lý do khác nhau. Nguyên nhân đầu tiên là bởi các thử nghiệm lâm sàng thường không được thực hiện trên người cao tuổi và liều thuốc được khuyến cáo có thể không phù hợp cho nhóm đối tượng này. Bên cạnh đó, nhiều loại thuốc cần được sử dụng hết sức thận trọng bởi những thay đổi về dược động học và dược lực học liên quan đến quá trình lão hóa, làm thay đổi khả năng dung nạp thuốc và tăng nguy cơ gặp biến cố bất lợi ở người cao tuổi. Ngoài ra, vấn đề sử dụng cùng lúc nhiều thuốc gây ảnh hưởng lớn đến người cao tuổi (nguy cơ biến cố bất lợi cao hơn, tương tác thuốc - thuốc tiềm tàng, khó tuân thủ điều trị…). Vì vậy, việc kiểm soát đơn thuốc đối với các loại thuốc không phù hợp là một trong những ưu tiên nhằm cải thiện chất lượng kê đơn trên người cao tuổi.

II. Nguyên tắc sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Đối với người cao tuổi do quá trình lão hóa làm thay đổi hoạt động sinh lý của cơ thể như: tăng pH trong dạ dày, giảm bề mặt hấp thu ở ruột, giảm vận động dạ dày, giảm lượng máu tuần hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn và chậm hơn, làm cho thuốc lưu lại ở đường tiêu hóa lâu hơn dễ gây nên các biến chứng trên đường tiêu hoá, điều này làm thay đổi sự hấp thu của thuốc.
Đối với quá trình phân bố thuốc, người cao tuổi có khối lượng các mô giảm, dẫn đến khối lượng nước giảm nên thể tích phân bố của các thuốc tan nhiều trong nước giảm, mà khối lượng mỡ lại tăng lên. Do vậy các thuốc tan trong nước sẽ bị tăng nồng độ; còn các thuốc tan trong mỡ sẽ bị chậm, nguy cơ quá liều. Chức năng gan kém là nguyên nhân làm giảm chuyển hóa thuốc qua gan ở người cao tuổi, dẫn đến thải trừ chậm, gây lích lũy ngộ độc. Hầu hết các thuốc được thải trừ qua thận, đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính cao như các kháng sinh nhóm aminoglycosid, cephalosporin, digoxin,… hơn nữa chức năng thận ở người cao tuổi giảm là nguyên nhân dễ dẫn đến tăng độc tính và tích lũy thuốc trong cơ thể bên cạnh đó những rối loạn do thận gây ra cũng ảnh hưởng đến tác dụng dược lý của một số thuốc.

Để sử dụng thuốc, an toàn, hợp lý, hiệu quả, cần lưu ý một số nguyên tắc:
- Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử của người bệnh, đặc biệt hỏi kỹ về các thuốc đã và đang sử dụng, liều dùng, tiền sử dị ứng.
- Đối với một số bệnh mãn tính như: tăng huyết áp, tiểu đường… cần nhắc nhở người lớn tuổi không được tự ý ngừng thuốc mặc dù thuốc có đáp ứng tốt, bệnh ổn định mà cần phải khám định kỳ để dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ.
- Hạn chế tối đa việc dùng thuốc cho người cao tuổi, chọn phác đồ đơn giản, ít thuốc, tránh các thuốc có nguy cơ tương tác cao (cimetidin, erythromycin, các antacid..), nhất là các thuốc được cho là "thuốc bổ", hay thực phẩm chức năng. Nếu phải dùng thuốc thì chọn các loại thuốc ít độc với gan, thận và hiệu quả cao, luôn theo dõi sát tình trạng bệnh để xử lý kịp thời.
- Về dạng thuốc chọn dạng lỏng, dễ nuốt, tránh dùng dạng thuốc sủi bọt đối với người bị bệnh tăng huyết áp, suy tim (dạng thuốc sủi bọt luôn chứa natri sẽ làm tăng huyết áp).
- Liều dùng phải thích hợp, luôn thấp hơn liều người trưởng thành, theo dõi chức năng gan, thận để hiệu chỉnh liều phù hợp.
- Tránh dùng thuốc glucocorticoid đối với người bị tiểu đường (Vì glucocorticoid làm tăng đường huyết).
- Khi dùng thuốc ở người cao tuổi, điều đặc biệt quan trọng là vấn đề tương tác thuốc. Do người cao tuổi có hệ miễn dịch kém, mắc nhiều bệnh kèm, phải uống nhiều thuốc cùng một lúc nên nguy cơ tương tác là rất cao.
- Cần theo dõi sát một số triệu chứng ở người cao tuổi như: lú lẫn, trầm uất, táo bón, tiểu tiện không tự chủ, hạ huyết áp tư thế đứng, giảm điều hòa thân nhiệt, dễ té ngã. Nguyên nhân có thể do tuổi già, nhưng cũng có thể do thuốc gây ra.
- Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc rõ ràng, dễ đọc, cho người bệnh hiểu rõ tác dụng của mỗi thuốc trong đơn để người bệnh tự giác tuân thủ điều trị. Luôn nhắc nhở uống nhiều nước khi dùng thuốc và không được uống nhiều thuốc cùng một lúc, tránh bị nghẹn.

III. Đánh giá việc kê đơn thuốc ở bệnh nhân cao tuổi theo tiêu chuẩn Beers

Tiêu chuẩn Beers bắt đầu được ban hành vào năm 1991, là bộ công cụ được áp dụng rộng rãi nhất để đánh giá việc kê đơn thuốc không phù hợp. Bộ tiêu chuẩn là danh sách các thuốc có khả năng được sử dụng không phù hợp ở người cao tuổi, chủ yếu liên quan đến các nguy cơ cao về biến cố bất lợi và được phân chia thành 5 nhóm: thuốc có khả năng không phù hợp trên hầu hết người cao tuổi, thuốc nên tránh trên những nhóm đối tượng bệnh nhân nhất định, thuốc cần thận trọng do phản ứng có hại, tương tác thuốc-thuốc và hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận.

Nhóm thuốc/Thuốc	Khuyến cáo
*Hệ tim mạch*
Warfarin	- Tránh sử dụng trong điều trị ban đầu ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch (VTE) do tăng nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng. Khuyến cáo điều trị thay thế bằng các thuốc khác (ví dụ: nhóm DOAC). - Tránh phối hợp với các thuốc SSRI do tăng nguy cơ xuất huyết. Giám sát chặt chẽ chỉ số INR nếu không có thuốc thay thế.
Rivaroxaban	- Tránh sử dụng kéo dài trong điều trị rung nhĩ không do bệnh van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch (VTE) do tăng nguy cơ xuất huyết. Khuyến cáo điều trị thay thế bằng thuốc khác (ví dụ: apixaban). - Giảm liều trên bệnh nhân có ClCr < 50 ml/phút dựa trên khuyến cáo của nhà sản xuất.
Apixaban	Sử dụng an toàn trên bệnh nhân có ClCr < 25 ml/phút. Giám sát chặt chẽ các biến cố bất lợi như xuất huyết.
Aspirin	Tránh sử dụng aspirin để dự phòng bệnh tim mạch tiên phát ở người cao tuổi. Việc chỉ định/ngừng thuốc được dựa trên đánh giá lợi ích - nguy cơ theo độ tuổi, mức độ bệnh tim mạch và nguy cơ chảy máu khi dùng.
*Hệ nội tiết*
Các Sulfonylurea	Tránh sử dụng như phác đồ đơn trị liệu đầu tay hoặc hàng 2, hoặc liệu pháp bổ sung, trừ khi không có lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả hơn. Nếu bắt buộc dùng, nên chọn thuốc tác dụng ngắn (như glipizid).
Thuốc ức chế SGLT-2	Thận trọng ở người cao tuổi do tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu và nhiễm toan ceton do đái tháo đường.
Các estrogen	Không chỉ định estrogen tác dụng toàn thân (ví dụ: viên uống hoặc miếng dán qua da). Cân nhắc ngừng kê đơn ở những phụ nữ lớn tuổi đang sử dụng các thuốc này.
*Hệ thần kinh trung ương*
Thuốc kháng cholinergic	Khuyến cáo về giảm gánh nặng về thuốc kháng cholinergic do việc dùng đồng thời nhiều loại thuốc này trên người cao tuổi có liên quan đến gia tăng nguy cơ té ngã, gãy xương, mê sảng và sa sút trí tuệ
Thuốc kích thích thần kinh trung ương	Tránh phối hợp ≥ 3 loại thuốc kích thích thần kinh trung ương. Bổ sung thêm các thuốc gabapentinoid và thuốc giãn cơ vào danh sách các thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương cần tránh kết hợp do tăng nguy cơ ngã và gãy xương.
Các opioid	Sử dụng các opioid trên người cao tuổi làm tăng nguy cơ xuất hiện chứng mê sảng. Giảm thiểu tối đa việc dùng opioid bằng không dùng thuốc và các thuốc không opioid.
Thuốc chống trầm cảm	Dữ liệu mới cho thấy việc sử dụng các thuốc SNRI có thể làm tăng nguy cơ té ngã. Cần đánh giá hiệu quả ở người cao tuổi, giảm dần liều rồi ngừng nếu lợi ích không rõ ràng.
Baclofen	Tránh sử dụng trong trường hợp eGFR < 60 ml/phút. Nếu không có lựa chọn thay thế, dùng liều thấp nhất có thể và giám sát các biểu hiện độc tính thần kinh trung ương.
*Thuốc khác*
PPI	Tránh sử dụng > 8 tuần do nguy cơ viêm phổi và ung thư đường tiêu hóa, trừ bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc thuốc kháng histamin H2 không hiệu quả.