Bệnh lý chóng mặt

Chóng mặt không phải là một bệnh mà chỉ là triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau. Nguyên nhân gây chóng mặt rất phức tạp, chóng mặt có thể gặp trong nhiều bệnh Tai Mũi Họng, cũng có khi gặp trong bệnh lý thần kinh trung ương hay các bệnh lý nội khoa khác.

I/CHÓNG MẶT LÀ GÌ ?

Chóng mặt là một tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân cảm thấy đồ vật xung quanh hay bản thân mình di chuyển (xoay tròn, chòng chành, đưa qua đưa lại) làm bệnh nhân đi đứng không vững. Chóng mặt là một trong 3 triệu chứng của hội chứng tiền đình (chóng mặt, động mắt, thất điều).

II/HIỂU ĐƯỢC VAI TRÒ CỦA BỘ MÁY TIỀN ĐÌNH

Để nắm bắt đươc triệu chứng chóng mặt cần hiểu cấu trúc bộ máy tiền đình và vai trò của nó trong cảm nhận thăng bằng và định hướng trong không gian. Bộ máy tiền đình gồm hai phần: tiền đình ngoại biên và tiền đình trung ương.

1. Bộ máy tiền đình ngoại biên:

Các ống bán khuyên: Gồm 3 ống bán khuyên theo tên gọi ống bán khuyên ngoài, sau và trước. 3 ống bán khuyên này nằm theo 3 chiều, 3 mặt phẳng trong không gian.

- Ống bán khuyên ngoài, theo mặt phẳng ngang

- Ống bán khuyên sau, theo mặt phẳng đứng dọc

- Ống bán khuyên trước, theo mặt phẳng đứng ngang

Các ống bán khuyên chứa các tế bào thần kinh cảm nhận những chuyển động xoay của đầu.

2. Xoan nang và cầu nang:

Là bộ phận nằm giữa các ống bán khuyên và ốc tai.

+ Xoan nang: nối trực tiếp với các ống bán khuyên. Xoan nang cảm nhận chuyển động theo phương ngang (chuyển động trước – sau, phải – trái).

+ Cầu nang: nối với ống ốc tai và cũng nối với xoan nang. Cầu nang cảm nhận chuyển động theo phương thẳng đứng (chuyển động lên – xuống).

Ngoài các ống bán khuyên, xoan nang và cầu nang còn có bộ phận cảm nhận khác góp phần định hướng cũng như giữ thăng bằng đó là: thị giác và cảm giác bản thể (ở da, cơ, khớp).

BỘ MÁY TIỀN ĐÌNH

3. Bộ máy tiền đình trung ương

Bộ máy tiền đình trung ương gồm dây thần kinh tiền đình, nhân tiền đình nằm ở thân não và các con đường liên kết với các cơ quan đáp ứng phản xạ của nó (tiền đình - mắt ; tiền đình – tủy).
Cơ quan trung ương có nhiệm vụ điều hòa trương lực cơ là tiểu não cũng có đường liên kết với nhân tiền đình để tham gia trong điều chỉnh tư thế, thăng bằng cơ thể.

III/ KHÁM BỆNH NHÂN CHÓNG MẶT - KHÔNG HỀ ĐƠN GIẢN

Khám và chẩn đoán bệnh nhân chóng mặt bao gồm 5 bước:

- Hỏi bệnh.

- Khám thực thể.
- Các nghiệm pháp đánh giá chức năng tiền đình.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan.

1. Hỏi bệnh:

Hỏi bệnh rất quan trọng trong chẩn đoán chóng mặt. Gần 75% bệnh nhân chóng mặt được chẩn đoán qua hỏi bệnh. Vì thế khi tiếp cận bệnh nhân chóng mặt ta cần nắm bắt được các tính chất sau:

a. Có phải chóng mặt thật sự hay không?

- Chóng mặt:Bệnh nhân cảm thấy bản thân hay đồ vậy chung quanh xoay tròn, chòng chành, đu đưa qua lại..
- Không phải chóng mặt:

+ Hoa mắt, nảy đom đóm do thay đổi áp lực tuần hoàn não khi thay đổi tư thế.

+ Tối mắt: quỵ chân do thiếu máu, mệt quá sức, hạ đường huyết.

b. Tính chất chóng mặt:

- Đặc điểm của chóng mặt: xoay tròn, chòng chành, đu đưa qua lại…
- Yếu tố làm xuất hiện chóng mặt, làm giảm chóng mặt
- Thân hình có khuynh hướng té ngã về bên nào ?
- Có nôn, buồn nôn, mặt tái nhợt, vã mồ hôi ?

c. Diễn tiến:

- Chóng mặt bắt đầu khi nào
- Chóng mặt xảy ra từng cơn hay dai dẳng
- Mỗi cơn kéo dài bao lâu

d. Biểu hiện phối hợp tiền đình - ốc tai:

- Ù tai, nghe kém, bệnh lý tai

e. Biểu hiện tiền đình – thị giác:

- Chóng mặt nhiều trong bóng tối, có bệnh lý mắt

f. Biểu hiện tiền đình – thần kinh:

- Yếu liệt các chi ?
- Hay bị nghẹn, sặc, nói ấp úng không lưu loát…

g. Biểu hiện rối loạn tâm lí:

- Lo âu, sợ hãi…

h. Liệt kê các thuốc đã sử dụng.

Khám một bệnh nhân chóng mặt do viêm xoang

2. Khám thực thể:

Khám thực thể một bệnh nhân chóng mặt theo trình tự sau:
- Khám động mắt: tìm động mắt tự phát và làm các nghiệm pháp gây động mắt.
- Khám các rối loạn tư thế: ở hai trạng thái tĩnh và động
- Khám tai: đánh giá thính lực và các bệnh lý ở tai
- Khám thần kinh: khám cảm giác, vận động và phản xạ.
- Khám tổng quát: tìm bệnh lý nội khoa khác như tim mạch, tiểu đường, dị ứng, giang mai…

3. Các nghiệm pháp đánh giá chức năng tiền đình:

Các nghiệm pháp khám chức năng tiền đình được sử dụng để đánh giá cũng như xác định chẩn đoán chóng mặt. Những nghiệm pháp này nhằm làm xuất hiện triệu chứng chóng mặt và xem phản ứng cơ thể bệnh nhân trước tình trạng chóng mặt.
Khi tiền đình bên nào bị tổn thương thì làm giảm trương lực cơ bên đó thông qua các con đường phản xạ trung ương ( phản xạ tiền đình mắt: điều chỉnh trương lực các cơ vận nhãn - gây ra động mắt; phản xạ tiền đình tủy: điều chỉnh trương lực các cơ thân chi - ảnh hưởng đến thăng bằng, tư thế), đây chính là cơ chế chung cho nguyên tắc của các test đánh giá chức năng tiền đình.

Các nghiệm pháp gây động mắt:

- Nghiệm pháp Dix-Hallpike.
- Nghiệm pháp nhiệt (caloric test).
- Nghiệm pháp ghế quay.

Các nghiệm pháp phát hiện lệch tư thế:

- Nghiệm pháp lệch ngón tay trỏ.
- Nghiệm pháp Romberg và Romberg nhạy cảm.
- Nghiệm pháp đi hình sao ( Babinski-Weil).
- Nghiệm pháp dậm chân tại chổ Fukuda.

4. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Thường không xét nghiệm thường quy để đánh giá chóng mặt, ngoại trừ khi cần thiết để loại trừ bệnh lý nội khoa gây ra tình trạng chóng mặt. những xét nghiệm này gồm:

- Các xét nghiệm tổng quát:

+ Công thức máu.

+ Bilan tim mạch.

+ Chức năng tuyến giáp.

+ Bilan giang mai.

+ Cặn lắng hồng cẩu trong nước tiểu.

+ Các xét nghiệm miễn dịch.

- Các xét nghiệm thính học:

+ Thính lực đồ.

+ Nhĩ lượng đồ.

+ Điện thính giác thân não.

- Các xét nghiệm hình ảnh học:

+ CTScan, MRI.

+ DSA.

5. Một số kỹ thuật thăm khám thường làm:

a. Khám động mắt tự phát

- Động mắt là gì: là hiện tượng vận động nhãn cầu ngoài ý muốn, liên tiếp theo nhịp, luân chuyển theo hướng. Động mắt bao giờ cũng có hai pha: pha giật nhanh và pha giật chậm.

- Yêu cầu khi khám động mắt: sau khi khám động mắt phải trả lời được các câu hỏi: Có động mắt hay không ? Động mắt theo hướng nào? Xác định mức độ động mắt? Tần số động mắt ?
Cách khám:

- Cho bệnh nhân ngồi trên ghế đầu giữ yên, mắt nhìn thẳng ra trước, thoải mái. Nếu trong vòng 1 phút mà thấy có từ 3 nhịp động mắt trở lên thì kể là có động mắt tự phát.Chú ý: khi thử động mắt tự phát, mắt bệnh nhân phải nhìn thẳng không được nhìn lệch trục thẳng quá 20o.

- Xác định hướng động mắt: quy ước pha giật nhanh là hướng động mắt, có các loại động mắt như sau: ngang, xoay, đứng lên, đứng xuống và đa hướng (động mắt đa hướng: khi mắt liếc sang hướng nào thì động mắt hướng bên đó).

- Tần số động mắt: tính bằng số lần động mắt / phút

- Mức độ động mắt theo DEGRÉ:

+ Độ I: động mắt chỉ xuất hiện khi liếc mắt sang chiều giật nhanh.

+ Độ II: động mắt xuất hiện cả khi mắt nhìn thẳng.

+ Độ III: động mắt xuất hiện ngay cả khi liếc mắt sang chiều giật chậm.

- Các nghiệm pháp gây động mắt:

Khi bệnh nhân ngoài cơn chóng mặt hay không quan sát thấy động mắt tự phát người ta tiến hành làm các nghiệm pháp kích thích tiền đình để đánh giá động mắt.

Nghiệm pháp Dix-Hallpike:

Bệnh nhân ngồi ở giữa một ghế băng, hai chân buông thõng. Thầy thuốc đứng bên phải, dùng 2 bàn tay ôm đầu bệnh nhân xoay nhẹ đầu sang phải. Bằng một động tác đột ngột làm bệnh nhân nằm xuống phía bên phải đồng thời xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang phải 45 độ. Trong vòng 10-15 giây hỏi bệnh nhân có chóng mặt không và ghi nhận có động mắt hay không. Rồi dựng bệnh nhân đột ngột ngồi dậy và quan sát như lần trước ( chóng mặt – động mắt). Tiếp theo làm bên trái tương tự.

Nghiệm pháp nhiệt:

Là nghiệm pháp duy nhất cho phép đánh giá từng bên tiền đình. Dưới tác dụng của nước nóng, lạnh đưa vào ống tai gây nên sự thay đổi thể tích nội dịch trong ống bán khuyên làm kích thích tế bào lông ở mào bóng ống bán khuyên gây chóng mặt, động mắt.

Cách khám: Barany

- Bệnh nhân nằm ngữa, đầu gối cao 30 độ nhằm mục đích tạo cho ống bán khuyên ngang ở hướng thẳng đứng sẽ dể bị kích thích.
- Dùng nước 37 độ ± 7 bơm vào ống tai, mỗi lần thử 250 ml trong 30 giây.
- Mỗi tai tử hai lần, một lần với nước ấm 44 độ và một lần với nước lạnh 30o mỗi lần thử cách nhau 5 phút để tránh những đáp ứng gối lên nhau.
- Đo và tính động mắt xảy trong 30 giây (bắt đầu tính ngay sau khi bơm nước xong) và ghi nhận kết quả như sau:
- Khi cơ quan tiền đình bình thường:

+ Nghiệm pháp nước lạnh - có tác động ức chế tiền đình: động mắt hướng sang tai đối diện, triệu chứng chóng mặt xuất hiện với chiều xoay hướng sang tai đối diện, trong khi các đáp ứng vận động hướng về tai thử.

+ Nghiệm pháp nước nóng - có tác động kích thích tiền đình: động mắt hướng về tai thử, triệu chứng chóng mặt xuất hiện với chiều xoay hướng về tai thử, trong khi những đáp ứng vận động hướng sang tai đối diện.

+ Khi cơ quan tiền đình giảm chức năng:

+ Đáp ứng động mắt xuất hiện chậm, biên độ yếu và mau tắt lịm.

Cách đánh giá:

+Thời gian tiềm tàng: bình thường 30-60s.

+ Thời gian động mắt: bình thường 30-60s.

+ Tần số động mắt: tổng số các trả lời (động mắt) đối với các kích thích nóng và lạnh mỗi bên, tính theo tần số : 30-122 lần giật nhãn cầu : bình thường.

+ So sánh tần số động mắt ở hai tai: bình thường khi chênh lệch < 20%.

b. Các nghiệm pháp phát hiện lệch tư thế:

Khi tiền đình bên nào bị tổn thương thì trương lực bên đó yếu, vì thế khi làm các nghiệm pháp lệch tư thế thì người bệnh có khuynh hướng lệch về bệnh.
Nghiệm pháp ngón tay trỏ:

- Khảo sát nhóm cơ vai trong giữ thăng bằng và tư thế.
- Yêu cầu sau khi làm nghiệm pháp: nghiệm pháp (+) hay (-), lệch ngón trỏ hướng nào? Hướng lệch hằng định không?
Cách khám:
+ Thầy thuốc ngồi yên trên ghế hai bàn tay áp vào ngực và xòe ngón cái ra trước, bệnh nhân ngồi đối diện thầy thuốc hai cánh tay dang thẳng ra trước, hai đầu ngón trỏ chỉ đúng hướng hai đầu ngón cái của thầy thuốc (không chạm vào tay thầy thuốc). Quan sát bệnh nhân khi mở mắt nhìn thẳng về trước và khi nhắm mắt (thời gian quan sát mỗi trạng thái khoảng 1 phút).
+ Khi bệnh nhân mở mắt ngón trỏ không lệch. Khi bệnh nhân nhắm mắt lại ngón trỏ lệch về một hướng nào đó, ghi nhận hướng lệch. Và lập lại cách khám này vài lần xem ngón trỏ bệnh nhân lệch về cùng một hướng hay thay đổi hướng lệch
Đánh giá:
+Nghiệm pháp (+): ngón trỏ lệch khi bệnh nhân nhắm mắt.
+ Nghiệm pháp (-): ngón trỏ không lệch khi nhắm mắt.
+ Hướng lệch: phải – trái hay lệch không hằng định.

Nghiệm pháp Romberg

- Khảo sát nhóm cơ háng và đùi trong giữ thăng bằng tư thế đứng thẳng.
- Yêu cầu sau khi làm nghiệm pháp Romberg: Romberg (+) hay (-)? bệnh nhân ngã hướng nào? hằng định hay không?
Cách khám:
- Bệnh nhân đứng thẳng hai bàn chân song song và sát vào nhau (làm giảm tối đa mặt phẳng chân đế), hai cánh tay buông suôi dọc theo thân mình. - Thầy thuốc đứng bên cạnh bệnh nhân.Quan sát bệnh nhân khi mở mắt nhìn thẳng về phía trước và khi nhắm mắt lại (thời gian quan sát mỗi trạng thái khoảng 1 phút).
- Và lập lại cách khám này vài lần xem bệnh nhân ngã cùng một hướng hay thay đổi hướng ngã.

Cách đánh giá:
- Romberg (+): bệnh nhân ngã khi nhắm mắt lại, hay cơ thể nghiên khoảng ≥ 40 độ.
- Romberg (-): bệnh nhân không ngã khi nhắm mắt hay cơ thể nghiên < 40 độ
- Hướng ngã: trái - phải - trước – sau hay hướng ngã không hằng định.

Nghiệm pháp đi hình ngôi sao Babinski – Weil

Khảo sát nhóm cơ háng và đùi trong giữ thăng bằng và tư thế khi bệnh nhân di chuyển.Yêu cầu sau khi làm nghiệm pháp: ghi nhận dáng đi khi nhắm và mở mắt.
Cách khám:
- Bệnh nhân đứng thẳng, đầu thẳng bước tiến lên trước 5 bước giật lùi 5 bước. thầy thuốc đứng bên cạnh bệnh nhân.
- Quan sát bệnh nhân bước tiến lên và lùi lại khi mắt mở và mắt nhắm.
Cách đánh giá:
- Babinski – Weil (+): khi bệnh nhân nhắm mắt lại bước tiến lên và lùi lại vẽ ra trên nền nhà hình ngôi sao
- Babinski – Weil (-): Khi mở mắt bệnh nhân bước tiến lên và lùi lại theo một đường thẳng…
- Dáng đi lảo đảo.

Nghiệm pháp FUKUDA:

Khảo sát nhóm cơ háng và đùi trong giữ thăng bằng và tư thế khi bệnh nhân di chuyển. Yêu cầu sau khi làm nghiệm pháp: FUKUDA (+), hay (-)? hướng xoay lệch ?
Cách khám:
Bệnh nhân đứng thẳng, dậm chân tại chổ(đùi nâng cao 45 độ so với trục thẳng đứng) với hai tay duỗi thẳng ra trước và mắt nhắm. Thầy thuốc đứng bên cạnh bệnh nhân. Quan sát sự xoay lệch thân mình theo hướng nào.
Cách đánh giá:
- FUKUDA (+): khi bệnh nhân nhắm mắt dậm chân tại chổ thân mình xoay lệch
- FUKUDA (-): khi bệnh nhân nhắm mắt dậm chân tại chổ thân mình xoay lệch
Hướng xoay lệch : sang phải hay trái.

IV/ ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN

Chóng mặt là triệu chứng của nhiều bệnh vì thế chẩn đoán chính xác nguyên nhân gặp nhiều khó khăn, chúng ta theo các bước sau để định hướng chẩn đoán:

- Các dấu hiệu tiền đình có hòa hợp không ?

- Có biểu hiện rối loạn thính giác như: ù tai, nghe kém không ?

- Có biểu hiện thần kinh: triệu chứng bó tháp, tiểu não…

- Có biểu hiện bệnh lý nội khoa liên quan ?

Qua các bước trên chúng ta rút ra hướng chẩn đoán nhóm nguyên nhân gây chóng mặt:

1. Chóng mặt nguyên nhân ngoại biên:

- Các dấu hiệu tiền đình hòa hợp: động mắt ngang xoay về một bên và lệch tư thế sang bên đối diện.

- Thường kèm theo biểu hiện rối loạn thính lực: ù tai nghe kém

- Một số bệnh lý thường gặp:

+ Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.

+ Bệnh Meniere.

+ Viêm mê đạo.

+ Viêm thần kinh tiền đình.

+ Dò mê nhĩ.

2. Chóng mặt nguyên nhân trung ương

- Các dấu hiệu tiền đình riêng lẻ, không hòa hợp giữa các triệu chứng: động mắt và lệch tư thế không hòa hợp.

- Thường kèm theo dấu hiệu thần kinh trung ương

- Một số nguyên nhân trung ương thường gặp:

+ Migrain động mạch thân nền.

+ U dây VIII.

+ Nhồi máu tiểu não.

+ Parkinson.

3. Chóng mặt nguyên nhân tâm lý:

- Có tiền căn bệnh tâm thần.

- Biểu hiện: lo âu, sợ hãi…

- Không biểu hiện rõ ràng của động mắt cũng như biểu hiện lệch tư thế.

4. Các bệnh lý nội khoa khác:

Một số bệnh lý nội khoa cũng gây ra triệu chứng chóng mặt:

+ Hạ huyết áp tư thế

+ Cao huyết áp

+ Suy tim

+ Thiếu máu

+ Tiểu đường….

BSCKII. LÊ VĂN ĐIỆP - TRƯỞNG KHOA TAI MŨI HỌNG