Viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu

Tăng triglycerid máu (Hypertriglyceridemia - HTG) là nguyên nhân quan trọng gây viêm tụy cấp. Việc nhận biết sớm bệnh viêm tụy do HTG gây ra trên lâm sàng (HTG-induced pancreatitis - HTGP) là rất quan trọng để đưa ra liệu pháp điều trị thích hợp và ngăn ngừa các đợt tiếp theo.

1. Dịch tễ học

Tăng triglycerid máu là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp. Nó được báo cáo là nguyên nhân gây ra từ 1 đến 30% tổng số trường hợp viêm tụy cấp và lên tới 56% trường hợp trong thời kỳ mang thai. Nguy cơ phát triển viêm tụy cấp là khoảng 5% với triglycerid >1000 mg/dL (11,2 mmol/L) và 10 đến 20% với triglycerid >2000 mg/dL (22,6 mmol/L). Mức độ tăng triglycerid cũng liên quan đến mức độ nghiêm trọng của viêm tụy do tăng triglycerid máu.

2. Căn nguyên

- Tăng triglycerid máu nguyên phát – Rối loạn lipid máu mang tính chất gia đình có liên quan đến tăng triglycerid máu nặng và có liên quan đến nhiều nguy cơ viêm tụy cấp.

- Tăng triglycerid máu thứ phát – Nhiều tình trạng khác nhau có thể làm tăng triglycerid và dẫn đến HTGP, đặc biệt ở những người có nguy cơ di truyền tiềm ẩn, bao gồm:

• Đái tháo đường

• Thuốc (estrogen đường uống, tamoxifen, clomiphen, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc ức chế protease, thuốc kháng retrovirus, propofol , olanzapin, mirtazapin, retinoids, thuốc lợi tiểu thiazid, thuốc chẹn beta…)

• Mang thai

• Rượu

3. Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện ban đầu của HTGP tương tự như viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác, với biểu hiện đau bụng dữ dội vùng thượng vị kéo dài, thường lan ra sau lưng, buồn nôn và nôn. Hầu hết người lớn mắc HTGP đều có triệu chứng ở độ tuổi 50-60. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc một số rối loạn di truyền nhất định về HTG có thể phát triển các cơn viêm tụy cấp ở thời thơ ấu hoặc thanh thiếu niên.

Kết quả khám thực thể gợi ý tăng triglycerid máu tiềm ẩn có thể xuất hiện ở bệnh nhân mắc HTGP. Chúng bao gồm các u xanthoma nổi rõ trên các bề mặt duỗi của cánh tay, chân, mông và lưng do tăng chylomicron máu dai dẳng và gan lách to do thâm nhiễm mỡ. Bệnh mỡ máu võng mạc có thể gặp ở những bệnh nhân có nồng độ triglycerid vượt quá 4000 mg/dL (45 mmol/L). Trong tình trạng này, các tiểu động mạch và tĩnh mạch võng mạc, và thường là cả đáy mắt, phát triển màu hồng nhạt do sự tán xạ ánh sáng bởi các chylomicron lớn. Thị lực không bị ảnh hưởng và bệnh võng mạc nhiễm mỡ máu có thể hồi phục khi giảm mức triglycerid.

4. Kết quả xét nghiệm

Ở mức triglycerid cao, huyết thanh trở thành màu sữa (màu trắng đục) (Hình 1). Nồng độ triglycerid tăng cao có thể làm thay đổi các phép đo thông thường về natri, glucose, amylase và lipoprotein mật độ thấp. Lượng triglycerid dư thừa trong mẫu huyết thanh có thể thay thế nước có chứa natri và gây ra giả hạ natri máu. Mức triglycerid trong huyết thanh >500 mg/dL (5,6 mmol/L) có thể gây ra mức amylase bình thường giả, có thể do sự can thiệp của kết quả đo nhiệt lượng. Pha loãng hàng loạt mẫu amylase huyết thanh có thể làm giảm sự can thiệp của triglycerid.

Hình 1. Mẫu máu của bệnh nhân có mức triglycerid là 1200 mg/dL trong ống tách huyết thanh

5. Chẩn đoán

Nên nghi ngờ viêm tụy do tăng triglycerid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp và có các yếu tố nguy cơ tăng triglycerid máu. Mức triglycerid trong huyết thanh >500 mg/dL (5,6 mmol/L) là cần thiết để HTG được coi là nguyên nhân cơ bản của viêm tụy cấp. Triglycerid huyết thanh nên được đo sớm trong quá trình viêm tụy cấp, chẳng hạn như ở khoa cấp cứu hoặc khi nhập viện. Việc phát hiện sớm HTG rất quan trọng để thiết lập chẩn đoán, bắt đầu các phương pháp điều trị cụ thể và cải thiện tiên lượng bằng cách giảm nguy cơ rối loạn chức năng đa cơ quan. Các yếu tố nguy cơ đối với HTG bao gồm bệnh đái tháo đường được kiểm soát kém, nghiện rượu, béo phì, mang thai, viêm tụy trước đó và tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc HTG.

Chẩn đoán viêm tụy cấp ở bệnh nhân HTG cũng giống như các nguyên nhân khác của viêm tụy cấp và cần có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: khởi phát cấp tính, đau vùng thượng vị dai dẳng, dữ dội, thường lan ra sau lưng; tăng lipase huyết thanh hoặc amylase lên ba lần hoặc cao hơn giới hạn trên của mức bình thường; và các phát hiện đặc trưng của viêm tụy cấp trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính có cản quang, chụp cộng hưởng từ hoặc siêu âm qua ổ bụng).

6. Quản lý ban đầu

Quản lý bệnh nhân viêm tụy do tăng triglycerid máu bao gồm điều trị viêm tụy cấp và giảm nồng độ triglycerid huyết thanh với mục tiêu ngăn ngừa viêm tụy hoại tử và suy nội tạng. Ở những bệnh nhân mắc HTGP, việc duy trì mức triglycerid dưới 500 mg/dL (5,6 mmol/L) có thể giúp cải thiện lâm sàng. Cách tiếp cận đối với HTG ở bệnh nhân mắc HTGP dựa trên mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp và sự hiện diện của các đặc điểm lâm sàng đáng lo ngại (Thuật toán 1).

Các biện pháp chung ở tất cả bệnh nhân

- Điều trị viêm tụy cấp – Xử trí ban đầu cho bệnh nhân viêm tụy cấp bao gồm chăm sóc hỗ trợ bằng bù dịch và kiểm soát cơn đau.

- Hạn chế chất béo trong chế độ ăn uống – Khi bệnh nhân mắc HTGP có thể dung nạp dinh dưỡng qua đường miệng, chất béo trong chế độ ăn nên được hạn chế nghiêm ngặt (<5% chất béo) cho đến khi mức triglycerid <1000 mg/dL (11,3 mmol/L). Khi đó, mức triglycerid lúc đói chủ yếu là lipoprotein mật độ rất thấp (VLDL), chứ không phải chylomicron. Tại thời điểm này, các loại thuốc làm giảm chất béo trung tính VLDL, ví dụ như fibrat, axit béo omega-3 liều cao hoặc statin liều cao, sẽ làm giảm thêm triglycerid trong hội chứng chylomicronemia đa yếu tố (MFCS) <500 mg/dL.

- Loại bỏ các nguyên nhân thứ phát của HTG – Nên ngừng sử dụng các loại thuốc có thể làm tăng triglyc

Thuật toán 1. Tiếp cận quản lý bệnh nhân người lớn bị viêm tụy tăng triglycerid máu

HTGP: viêm tụy tăng triglycerid máu; TG: triglycerid; WBC: bạch cầu; PaCO2: áp suất riêng phần của CO2.

* Dấu hiệu tình trạng viêm nặng hơn bao gồm:

• Nhiệt độ >38,5°C hoặc <35,0°C

• Nhịp tim >90 nhịp/phút

• Nhịp thở >20 nhịp/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

• Số lượng bạch cầu >12.000 tế bào/mL, <4000 tế bào/mL hoặc >10% dạng (dải) chưa trưởng thành

¶ Được định nghĩa bởi hệ thống tính điểm Marshall sửa đổi cho rối loạn chức năng cơ quan (Bảng 1)

Δ Điều trị bằng thuốc để giảm mức TG và hạn chế chất béo trong chế độ ăn uống là cần thiết lâu dài để ngăn ngừa tái phát viêm tụy cấp và ngăn ngừa các biến chứng khác của tăng triglycerid máu. Các biện pháp can thiệp không dùng thuốc khác bao gồm hạn chế hàm lượng chất béo ở mức 10 đến 15% trong khẩu phần ăn, giảm cân ở bệnh nhân béo phì, tập thể dục nhịp điệu, tránh đường đậm đặc và các thuốc làm tăng mức triglycerid trong huyết thanh và kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ở bệnh nhân đái tháo đường.

◊ Dựa trên nồng độ glucose trong huyết thanh, glucose tiêm tĩnh mạch có thể cần thiết ở những bệnh nhân đang điều trị bằng insulin tiêm tĩnh mạch.

Các biện pháp bổ sung

- Lọc huyết tương

Ở những bệnh nhân có HTGP (nồng độ triglycerid huyết thanh > 1000 mg/dL cộng với lipase > 3 lần giới hạn trên của mức bình thường) và có các đặc điểm đáng lo ngại (hạ calci máu, nhiễm toan lactic, dấu hiệu viêm hệ thống nặng hơn hoặc rối loạn chức năng cơ quan và/hoặc suy đa cơ quan), chúng tôi đề nghị điều trị bằng phương pháp lọc huyết tương (2C). Nồng độ triglycerid nên được theo dõi trong mỗi chu kỳ lọc huyết tương. Chúng tôi tiếp tục lọc huyết tương cho đến khi mức triglycerid <500 mg/dL (5,6 mmol/L).

- Insulin

Chúng tôi sử dụng insulin tiêm tĩnh mạch (IV) ở những bệnh nhân có các đặc điểm đáng lo ngại của HTGP được chỉ định lọc huyết tương nhưng không có sẵn hoặc không thể dung nạp được. Vì insulin có thể làm giảm cả mức triglycerid và glucose, chúng tôi cũng sử dụng insulin ở bệnh nhân mắc HTGP mắc bệnh đái tháo đường để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết, tức là glucose huyết tương >180 mg/dL.

Ở những bệnh nhân có đặc điểm đáng lo ngại của HTGP, chúng tôi thường bắt đầu truyền tĩnh mạch insulin thông thường với tốc độ 0,1 đến 0,3 đơn vị/kg/giờ đồng thời theo dõi chặt chẽ mức đường huyết. Ở những bệnh nhân có mức đường huyết từ 150 đến 200 mg/dL, truyền dịch dextrose 5% riêng biệt để ngăn ngừa hạ đường huyết do truyền insulin. Nồng độ triglycerid nên được theo dõi mỗi 12 giờ. Nên đo glucose huyết thanh mỗi giờ và điều chỉnh lượng insulin/5% dextrose truyền cho phù hợp. Nên ngừng tiêm insulin khi nồng độ chất béo trung tính <500 mg/dL (5,6 mmol/L).

Nhiều chế độ điều trị insulin khác đã được báo cáo là làm giảm mức triglycerid xuống <500 mg/dL (5,6 mmol/L) trong 3,5 đến 4 ngày. Insulin tiêm tĩnh mạch có thể hiệu quả hơn insulin tiêm dưới da trong những trường hợp HTGP nặng và dễ điều chỉnh hơn so với tiêm insulin dưới da. Insulin IV được truyền liên tục cho thấy có hiệu quả ở những bệnh nhân mắc HTGP nặng có và không có đái tháo đường týp 2.

Insulin làm giảm sản xuất chất béo trung tính VLDL và cũng làm giảm mức triglycerid trong huyết thanh bằng cách tăng cường hoạt động của lipoprotein lipase (LPL), một loại enzyme làm tăng tốc độ chuyển hóa chylomicron và VLDL thành glycerol và acid không béo (FFA). Insulin cũng ức chế lipase nhạy cảm với hormone trong tế bào mỡ, đây là enzyme chủ chốt để phá vỡ chất béo trung tính của tế bào mỡ và giải phóng acid béo (FA) vào tuần hoàn. Insulin làm giảm mức triglycerid, nhưng mục tiêu của liệu pháp insulin trong viêm tụy cấp nặng liên quan đến HTG nặng là đảo ngược sự giải phóng FA từ tế bào mỡ do căng thẳng, để thúc đẩy sản xuất chất béo trung tính nội bào trong tế bào mỡ, thúc đẩy chuyển hóa FA trong tế bào nhạy cảm với insulin, giảm kháng insulin ngoại biên và chủ yếu là để điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết. Ở chuột, insulin cũng được chứng minh là làm giảm mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp và cải thiện khả năng phục hồi. Để đạt được sự đảo ngược quá trình chuyển hóa trung gian trong bối cảnh này, chúng tôi sử dụng các phác đồ đã được thiết lập tốt dùng cho nhiễm toan đái tháo đường để duy trì mức insulin tiêm tĩnh mạch cao và bảo vệ bệnh nhân khỏi bị hạ đường huyết.

Ở những bệnh nhân không có biểu hiện đáng lo ngại, không có tăng đường huyết, thiếu bằng chứng ủng hộ việc sử dụng insulin.

Phương pháp điều trị thiếu hiệu quả

Heparin – Chúng tôi không sử dụng heparin do tính chất thoáng qua của việc giảm mức chất béo trung tính, khả năng nhiễm độc mỡ do giải phóng FFA vào nội mạch từ quá trình thủy phân các lipoprotein giàu chất béo trung tính qua trung gian LPL do heparin gây ra và tăng nguy cơ chảy máu. Sự thoái hóa này góp phần làm cạn kiệt thêm lượng dự trữ LPL trong huyết tương và có thể dẫn đến sự gia tăng mức độ VLDL và chylomicron triglycerid.

7. Đánh giá và quản lý tiếp theo

Đánh giá các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được – Bệnh nhân HTGP nên được đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây tăng triglycerid máu. Đối với những bệnh nhân mắc HTG không liên quan rõ ràng đến nguyên nhân thứ phát, các thành viên trong gia đình nên được sàng lọc mức triglycerid lúc đói.

Quản lý lipid: Khi mức triglycerid <500 mg/dL (5,6 mmol/L), bệnh nhân mắc HTGP cần điều trị lâu dài để ngăn ngừa viêm tụy tái phát và ngăn ngừa các biến chứng khác của HTG. Điều này bao gồm cả liệu pháp dùng thuốc (ví dụ, uống gemfibrozil 600 mg hai lần mỗi ngày) và điều chỉnh chế độ ăn uống (ví dụ, chế độ ăn hạn chế chất béo và đường đơn giản). Các biện pháp can thiệp không dùng thuốc khác bao gồm giảm cân ở bệnh nhân béo phì, tập thể dục nhịp điệu, tránh đường đậm đặc và các thuốc làm tăng nồng độ triglycerid trong huyết thanh và kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt ở bệnh nhân đái tháo đường.

Nguồn: Uptodate 2024
Lượt dịch: ThS.DS.Võ Thị Thúy Kiều
Khoa Dược - Bệnh viện 199

========
BỆNH VIỆN 199
🏬Địa chỉ: 216 Nguyễn Công Trứ - Sơn Trà - Đà Nẵng
☎️1900 98 68 68 (CSKH)
🚨Cấp cứu: 0236 3986881
📩Email: benhvien199.bca@gmail.com
🌏Website: https://benhvien199.vn
🔎https://vr360.benhvien199.vn
TikTok: https://www.tiktok.com/@benhvien199?_t=8evcgE3G9h3&_r=1