Đã có sai sót liên quan đến một số chế phẩm bổ sung khoáng chất (canxi, sắt, magie và kẽm). Vì thế, nhân viên y tế nên cập nhật kịp thời sai sót này để tránh sự nhầm lẫn tương tự, gây quá liều cho bệnh nhân.

1. Tổng quan thông tin

Bộ Y tế Canada đã tiếp nhận các báo cáo sai sót liên quan đến nhầm lẫn giữa hàm lượng nguyên tố và hàm lượng dạng muối của khoáng chất ghi trên nhãn sản phẩm một số chế phẩm bổ sung khoáng chất và đánh giá các trường hợp đó.

Canxi là một dạng khoáng chất được bổ sung khá nhiều, thường tồn tại ở dạng muối hay còn gọi là Canxi hợp chất - được tạo thành từ ion canxi kết hợp với các hợp chất.

+ Kết hợp với hợp chất muối gọi là canxi vô cơ: Calcium carbonate, Calcium Citrate, Canxi Hydroyapatit, Calcium Phosphate,

+ Kết hợp với hợp chất hữu cơ gọi là canxi hữu cơ: Calcium glucoheptonate, Calcium glucoheptonate, Canxi glubionate, Calcium gluconate

Sau khi được uống vào cơ thể, 98% canxi sẽ được di chuyển đến xương và răng. Để canxi đến xương trọn vẹn thì phải thông qua quá trình hấp thu qua máu, tuy nhiên, Canxi chỉ được hấp thu vào máu ở dạng canxi nguyên tố (Ca++) - đây chính là lượng canxi thực chất trẻ nhận được.

=>> Do đó, với sản phẩm có ghi thành phần Canxi Carbonate 2,5g thì tương đương 1g Canxi nguyên tố.

2. Nguyên nhân

Khi sử dụng các chế phẩm có bổ sung khoáng chất như canxi, sắt, magie, kẽm có nội dung trên nhãn gây ra sự nhầm lẫn về hàm lượng giữa dạng nguyên tố và dạng muối cho nhà thuốc trong việc cấp phát thuốc.

3. Hậu quả

- Quá liều hoặc thiếu liều

- Gây thương tổn nghiêm trọng cho bệnh nhân.

4. Trường hợp cụ thể

Một bệnh nhân được kê sử dụng sản phẩm có nhãn "Canxi Carbonat 500 mg". Trong quá trình cấp phát thuốc, nhà thuốc đã hiểu nhầm là sản phẩm có chứa 500mg dạng muối canxi cacbonat/1 viên, trong khi đó ý định của nhà sản xuất khi làm nhãn là sản phẩm chứa 500mg nguyên tố Canxi/ 1 viên.

Hậu quả, Bệnh nhân dùng sai liều cao gấp 2.5 lần so với liều được kê trong đơn và phải nhập viện để điều trị.

5. Giải pháp

Bộ Y tế Canada đã liên hệ và làm việc với nhà sản xuất thay đổi nhãn của sản phẩm để hạn chế nhầm lẫn và ngăn ngừa những sự cố tương tự xảy ra trong tương lai. Các nhà sản xuất đã sửa đổi nhãn từ "Canxi cacbonat 500 mg" thành “Calcium 500mg”.

Bộ Y tế Canada đã rà soát các trường hợp sai sót được báo cáo bởi các nhân viên Y tế đồng thời cung cấp thêm hướng dẫn cụ thể về việc ghi nhãn cho các nhà sản xuất nhằm khắc phục các nhầm lẫn hàm lượng giữa dạng nguyên tố và dạng muối trong các chế phẩm bổ sung khoáng chất. Nhân viên y tế nên cập nhật kịp thời sai sót này để tránh sự nhầm lẫn tương tự, gây quá liều cho bệnh nhân.

Nguồn: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/medeffect-canada/health-product-infowatch/august-2023.html#a3-1-

Dược sĩ Nguyễn Thị Thơm
Tổ Dược Lâm sàng - Kho Dược
Bệnh viện 199

========
BỆNH VIỆN 199
🏬Địa chỉ: 216 Nguyễn Công Trứ - Sơn Trà - Đà Nẵng
☎️1900 98 68 68 (CSKH)
🚨Cấp cứu: 0236 3986881
📩Email: benhvien199.bca@gmail.com
🌏Website: https://benhvien199.vn
🔎https://vr360.benhvien199.vn
TikTok: https://www.tiktok.com/@benhvien199?_t=8evcgE3G9h3&_r=1

GIỚI THIỆU

chuyên gia

Dịch vụ nổi bật

Ban giám đốc