Đái tháo đường típ 3c (pancreatogenic diabetes)

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) có 4 phân nhóm đái tháo đường như sau:

- Đái tháo đường type 1: do phản ứng tự miễn, liên quan đến sự phá hủy tế bào β, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối.

- Đái tháo đường type 2: do khiếm khuyết tiết insulin tiến triển (rối loạn chức năng tế bào β) trên nền kháng insulin ngoại vi ở những mức độ khác nhau.

- Đái tháo đường thai kỳ: là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ và không có bằng chứng đái tháo đường type 1, type 2 trước đó.

Các thể đặc hiệu do các nguyên nhân khác (đái tháo đường type 3) như: Đái tháo đường đơn gen (đái tháo đường sơ sinh và đái tháo đường thể trưởng thành xuất hiện ở người trẻ: Maturity Onset Diabetes of Young -MODY); Đái tháo đường thứ phát sau các bệnh tụy ngoại tiết (đái tháo đường type 3 hay pancreatogenic diabetes); Bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất; Các rối loạn nội tiết hoặc các hội chứng di truyền khác liên quan đái tháo đường.

1.Tần suất của đái tháo đường type 3c:

Theo một nghiên cứu tại Châu Âu của tác giả Ewald và cộng sự trên 2000 bệnh nhân đái tháođường đã báo cáo rằng có 8 % bệnh nhân đái tháo đường type 3c bị chẩn đoán nhầm là đái tháo đường type 1 hoặc type 2. Có khoảng 4 bệnh nhân đái tháo đường type 3c bị viêm tụy mạn, số còn lại bị xơ nang tụy, haemochromotosis hoặc ung thư tụy. Hút thuốc lá, thời gian mắc bệnh dài, sự hiện diện vôi hóa trong tuyến tụy làm tăng khả năng phát triển bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân viêm tụy mạn. Nhìn chung, người ta cho rằng đái tháo đường type 3c đang bị đánh giá thấp. Với tỷ lệ ngày càng tăng của các bệnh lý vêm tụy mạn, phẩu thuật cắt tụy, tỉ lệ sống cao của bệnh nhân xơ nang tụy trên toàn Thế giới, đái tháo đường type 3c ngày càng có tầm quan trọng.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán ban đầu dựa vào tiêu chuẩn về đường máu của ADA (như đái tháo đường type , type 2).

Tác giả Ewald và Hardt đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán đái tháo đường type 3c gồm những tiêu chuẩn chính và phụ như sau:

*Tiêu chuẩn chính

- Có suy tụy ngoại tiết (có elatase-1 trong phân, hoặc test chức năng trực tiếp)

- Có bằng chứng hình ảnh bệnh lý tụy (qua siêu âm nội soi, MRI, CT)

- Các từ kháng thể của đái tháo đường type 1: âm tính

*Tiêu chuẩn phụ

• Suy chức năng tế bào B

- Không đề kháng insulin nhiều (đo chỉ số HOMA-IR)

- Giảm incretin (vd: GIP) hoặc giảm tiết polypeptide tụy.

- Nồng độ trong máu của các vitamin tan trong dầu như A, D, K, E thấp.

Chẩn đoán phân biệt với đái tháo đường type 1, type 2 không phải lúc nào cũng đơn giản. Sự phá hủy những tế bào đảo tụy trong viêm tụy khác so với đái tháo đường type 1 vì ngoài mất tế bào B, còn mất cả tế bào c và tế bào PP (tế bào Y hay tế bào F) nên nồng độ insulin, glucagon và polypeptide trong máu đều thấp. Ngoài ra, tình trạng khó tiêu và kém hấp thu chất dinh dưỡng sẽ dẫn đến suy giảm bài tiết incretin và do đó giảm phóng thích insulin từ các tế bào B còn lại. Tuy nồng độ insulin trong máu bệnh nhân đái tháo đường type 3c thấp nhưng có sự gia tăng độ nhạy insulin ở ngoại vi bù trừ. Mặt khác, sự giảm bài tiết các polypeptide lại làm giảm độ nhạy insulin ở gan và tăng sản xuất glucose ở gan liên tục. Chính vì những yếu tố trên mà đái tháo đường liên quan đến bệnh lý tụy có tính chất thất thường, được đặc trưng bởi sự thay đổi đáng kể của nồng độ đường máu từ hạ đường máu sang tăng đường máu rất khó kiểm soát - “brittle diabetes”.
Bảng chẩn đoán phân biệt đái tháo đường type 1, type 2 và type 3c

Thông số

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 2

ĐTĐ type 3c

Nhiểm ceton acid

Thường gặp

Hiếm gặp

Hiếm gặp

Hạ đường huyết

Thường gặp

Hiếm gặp

Thường gặp

Độ nhạy insulin ở ngoại vi

Bình thường hoặc giảm

Giảm

Bình thường hoặc tăng

Độ nhạy insulin ở gan

Bình thường hoặc giảm

Giảm

Bình thường hoặc giảm

Nồng độ insulin máu

Thấp hoặc không có

Cao hoặc
“Bình thường”

“Bình thường” hoặc thấp

Nồng độ glucagon

Bình thường hoặc cao

Bình thường hoặc cao

“Bình thường” hoặc thấp

Nồng độ Polypeptide

Bình thường hoặc thấp (giai đoạn muộn)

Bình thường hoặc cao

Thấp hoặc không có

Nồng độ GIP

Bình thường hoặc thấp

Thay đổi

Thấp

Nồng độ GLP-1

Bình thường

Thay đổi

Thay đổi

Tuổi khởi bệnh

Thiếu niên hoặc thanh niên

Người lớn

Bất kỳ lứa tuổi nào

Thiếu dinh dưỡng

Không nhiều

Hiếm

Hay gặp

Thừa cân, béo phì

Hiếm

Hay gặp

Ít gặp

Căn nguyên

Tự miễn

Béo phì, tuổi

Viêm tụy mạn, xơ nang
tụy, sau phẩu thuật tụy

Nguy cơ ung thư tụy

Không có

Tăng gấp 2 lần

5 % bệnh nhân viêm
tụy mạn sẽ bị ung thư
tụy trong 20 năm

“Bình thường”: không tương xứng với bối cảnh tăng đường máu.

3. Biến chứng:

Các biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh võng mạc, bệnh thận mạn, biến chứng thần kinh thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 3c như đái tháo đường type 1 và type 2. Tuy nhiên các biến chứng mạch máu lớn thì ít gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 3c hơn có thể do tình trạng suy dinh dưỡng mạn tính? Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và nguy cơ cũng chưa được hiểu biết rõ.

4. Điều trị và theo dõi:

- Thay đổi lối sống (không sử dụng rượu, bia và thuốc lá)

- Thực hiện chế độ dinh dưỡng cân bằng và vận động tập luyện hợp lý

- Trên thực tế có rất ít nghiên cứu về điều trị thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường type 3c vì nhóm bệnh nhân này thường bị loại khỏi nhiều nghiên cứu có quy mô lớn do đặc điểm lâm sàng và chuyển hóa khác biệt của họ.

Insulin thường được chỉ định trong các trường hợp tăng đường huyết nặng hoặc suy dinh dưỡng nghiêm trọng. Đối với những bệnh nhân tăng đường huyết nhẹ hơn và có tình trạng đề kháng insulin, metformin có thể được sử dụng nếu không có chống chỉ định (mặc dù thuốc có thể gây ra các tác dụng phụ như buồn nôn, đầy bụng, tiêu chảy vốn hay có ở bệnh nhân có bệnh tụy mạn).

Ngay cả khi cần điều trị insulin, metformin và các thuốc hạ đường huyết khác có thể được sử dụng để giảm nhu cầu về lượng lớn insulin.

- Liệu pháp điều trị thay thế các men tụy rất quan trọng vì có thể ảnh hưởng lên kiểm soát đường huyết thông qua: thay đổi hoạt động của hormone leptin và incretin trên cân bằng nội mô (vd cải thiện phản ứng của incretin với thức ăn làm giảm đường huyết); làm tăng biểu hiện các thụ thể insulin trong gan do đó cho phép sử dụng insulin trong tuần hoàn hiệu quả hơn, tăng độ nhạy insulin và giảm nhu cầu insulin ở người đái tháo đường type 3c. Ngoài ra còn cải thiện sự hấp thu các thuốc hạ đường huyết đường uống.

- Bổ sung đầy đủ các vitamin tan trong dầu như A, D, E và K (đặc biệt là vitamin D, liên quan đến dự phòng các biến cố về tim mạch, thần kinh và gãy xương).

- Theo dõi đường huyết chặt chẽ (bằng CGM hoặc thử đường huyết mao mạch nhiều thời điểm trong ngày). Giảm thiểu tối đa tình trạng hạ đường huyết cũng như biến cố tăng đường huyết để giảm nguy cơ mắc các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường.

- Thường xuyên đánh giá nhân trắc học, tình trạng xương, nội tiết, ngoại tiết và chế độ ăn theo mỗi cá nhân trong quá trình điều trị.

5. Lâm sàng tại Bệnh viện 199 Bộ Công an

Bệnh nhân nam, 44 tuổi, chiều cao: 1,58m, cân nặng: 43 kg, BMI: 17,2
Tiền sử bản thân: Khoảng 1 năm gần đây thỉnh thoảng có đau bụng và rối loạn tiêu hóa, đi cầu phân mỡ 1 vài đợt. Hay sử dụng bia rượu. Không mắc các bệnh tự miễn.
Gia đình không có tiền sử đái tháo đường và bệnh tự miễn.
Nhập viện trong bệnh cảnh đái tháo đường được phát hiện tình cờ qua kiểm tra máu khi đang nằm điều trị tại khoa đông y.
Công thức máu bình thường. Đường máu đói: 18,3 mmol/L; HbA1c: 14,9%; Nước tiểu toàn
phần: glucose 100mg/dl, ceton (-), protein(-); Cholesterol: 4,1 mmol/L, triglyceride: 1,0 mmo/L;
Creatinin: 56,0 mmol/L, GOT: 38,8 U/L, GPT: 69,9 U/L, Điện giải đồ (Na: 136,8 K: 2,8 CI 103,2)

Siêu âm bụng tổng quát kết luận: Sỏi dọc ống tụy chính, nhu mô tụy mỏng
CT – Scanner ổ bụng kết luận: Hình ảnh đa sỏi tụy, nhu mô tụy mỏng, ít dịch ổ bụng, nhiều hơi
dọc khung đại tràng 2 bên.
C- Peptide: 0,21 ng/ml (khoảng tham chiếu: 0,78-5,19); Vitamin D total: 7,2 ng/ml (khoảng
tham chiếu: 30-40); Anti-GAD: 0,61 NEG (giá trị tham chiếu: NEG < 1,0; GZ 1-1,05); Anti -
ICA: 0,30 NEG (giá trị tham chiếu: NEG < 0,95; GZ 0,95-1,05).
Bàn luận: Tổng trọng, kiểu hình cơ thể, tuổi của bệnh nhân có vẻ phù hợp với đái tháo đường type 1 thể LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood). Tuy nhên bệnh nhân không có bằng chứng của kháng thể miễn dịch (Anti-GAD và Anti-ICA đều âm tính), tiền sử bản thân và gia đình không có bệnh tự miễn, nên ít nghĩ đến chẩn đoán này.
Bệnh nhân được phát hiện lần đầu với đường máu đói, HbA1c rất cao tuy nhiên không có biểu hiện mất bù chuyển hóa, nhiểm ceton trên lâm sàng. Tiền sử có uống rượu bia, đau bụng, đi cầu phân mỡ kèm siêu âm, CT scanner bụng đều có hình ảnh đa sỏi, nhu mô tụy mỏng, nồng độ C-Peptide, vitamin D đều thấp nên chẩn đoán Đái tháo đường type 3c là phù hợp với bệnh nhân.
Điều trị trong giai đoạn này là hướng dẫn bệnh nhân ngưng bia rượu, thuốc lá. Tăng cường dinh dưỡng để nâng thể trạng (BMI hiện thấp chỉ 17,2). Thuốc hạ đường huyết được chỉ định là insulin, liều lượng dựa trên kết quả thử đường huyết mao mạch nhiều thời điểm trong ngày, mục tiêu đường huyết cần đạt tương tự đái tháo đường type 1, type 2. Bổ sung men tụy (vd Creon liều khởi đầu ly cho mỗi bữa ăn), Vitamin D.

6. Lời kết:

Hiện nay nhằm giúp bệnh nhân sớm phát hiện ra bệnh đái tháo đường, phân loại nhóm bệnh và nâng cao hiệu quả điều trị, Bệnh viện 199 Bộ Công an có gói khám sàng lọc như sau:

- Khám chuyên khoa Nội tiết

- Định lượng glucose, HbA1c hoặc nghiệm pháp dung nạp đường uống (đối với những trường hợp có kết quả đường máu đói nghi ngờ)

- Định lượng cholesterol, HDL-C, LDL-c, triglyceride

- Định lượng ure, creatinine, acid uric

- Đo hoạt độ GOT, GPT, GGT

- Xét nghiệm các kháng thể tự miễn như: Anti-ICA, Anti-GAD (khi cần thiết)

- Định lượng Insulin và C-Peptide (khi cần thiết)

Bài viết được tham khảo chuyên môn của Bác sĩ Chuyên khoa II Đỗ Thị Mỹ Hạnh - Tập thể khoa Tiêu hóa - Nội tiết - Huyết học Bệnh viện 199

BỆNH VIỆN 199
Địa chỉ: 216 Nguyễn Công Trứ, Sơn Trà Đà Nẵng
Hotline: 1900 98 68 68
Email: benhvien199.bca@gmail.com
Facebook: Bệnh viện 199